Rak (karcinom) pluća veliki je javnozdravstveni problem kako u Hrvatskoj tako i u svijetu općenito – rekao je dr. Popović, čije izlaganje ukratko prenosimo.

Najučestaliji je karcinom kod muškaraca i treći po učestalosti kod žena. Godine 2020. rak pluća je bio u svijetu na drugom mjestu prema učestalosti nakon raka dojke s 2.2 milijuna novih slučajeva. Godišnje od raka pluća u svijetu umire oko 1.8 milijuna ljudi, a u Hrvatskoj oko 3000 ljudi. Visokoj stopi smrtnosti i niskom petogodišnjem preživljenju kod raka pluća doprinosi kasno dijagnosticiranje bolesti i započimanje sistemskog onkološkog liječenja jer se u svijetu oko 60% bolesnika s rakom pluća dijagnosticira u radiološkom stadiju inoperabilne bolesti bilo da se radi o lokalno uznapredovaloj ili metastatskoj bolesti. U Hrvatskoj je taj postotak i nešto viši tako da je postotak petogodišnjeg preživljenja bolesnika s metastatskim rakom pluća ispod 10%. S ciljem da se rak pluća dijagnosticira u što ranijem stadiju bolesti (I-IIIA) kada postoji mogućnost kirurškog liječenja, a kako bi se poboljšalo ukupno preživljenje i smanjila ukupna smrtnost, u Hrvatskoj se od 2020. godine krenulo s realizacijom Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje raka pluća (NPP).

Ono što doprinosi visokoj stopi smrtnosti i niskom petogodišnjem preživljenju kod raka pluća je to što se on dijagnosticira u stadiju proširene bolesti (stadij IV) kada u obzir ne dolazi kiruško liječenje već samo sistemsko liječenje ili pak u jednog značajnog dijela bolesnika, s obzirom na loše opće stanje (ECOG performance status iznad 2), samo maksimalna simptomatska i potporna terapija. Prema podacima CONCORD-3 istraživanja o preživljenju od raka u svijetu, petogodišnje čisto preživljenje (engl. net survival) je za bolesnike dijagnosticirane u razdoblju od 2010. do 2014. u Hrvatskoj iznosilo 10%, čime smo na samom začelju ljestvice europskih zemalja koje su sudjelovale u istraživanju. Rak pluća ranog stadija je potencijalno izlječiva bolest s petogodišnjim preživljenjem prvog, vrlo ranog stadija 66 – 82%. Prema podacima Američkog društva za rak petogodišnje preživljenje raka pluća u stadiju I iznosi od 68-92%, u stadiju II 53-60%, u stadiju III 13-36%, a u stadiju IV 1-10%. Poražavajući je podatak da se kod nas gotovo 2/3 karcinoma pluća otkriva u stadiju IV ili inoperabilnom stadiju III bolesti.

Neki od razloga kasnog otkrivanja raka pluća su nespecifični simptomi i simptomi koji se kasno javljaju, loše mjere prevencije, loše životne navike i način života te niska zdravstvena kultura. S ciljem da se rak pluća dijagnosticira u što ranijem stadiju bolesti (I-IIIa) kada postoji mogućnost kirurškog liječenja, a kako bi se poboljšalo ukupno preživljenje i smanjila ukupna smrtnost, u Republici Hrvatskoj se od 2020. godine krenulo s realizacijom Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje raka pluća (NPP). U Hrvatskom Saboru Nacionalni program je izglasan za razdoblje od 2020. do 2024. godine. Većina poznatih smjernica u sklopu probira preporuča korištenje LDCT-a (engl. low dose CT) u populaciji s visokim rizikom obolijevanja, ali postoje značajne razlike za definiranje visokorizične populacije. Ciljna populacija odnosno populacija s visokim rizikom obolijevanja od raka pluća prema našem Nacionalnom programu su: osobe životne dobi od 50 do 75 godina, aktivni pušači ili oni koji su prestali pušiti unutar 15 godina (dokazano je kako je rizik obolijevanja od raka pluća nakon 15 godina od prestanka pušenja jednak kao kod nepušačke populacije) i pušački staž od minimalno 30 godina (30 pack/years). Isključni kriteriji za sudjelovanje u Nacionalnom programu su: prisutnost simptoma koji ukazuju na moguću malignu bolest (pacijenti moraju na pulmološku obradu), CT toraksa u zadnjih 12 mjeseci (pacijent se može uključiti u NPP raka pluća nakon 12 mjeseci od zadnjeg CT snimanja toraksa), ako je pacijent liječen od raka pluća u zadnjih 5 godina, ako opće stanje pacijenta onemogućava predviđene dijagnostičke i terapijske postupke, nesposobnost davanja pristanka na pretragu od strane pacijenta, nemogućnost ležanja na ravnom, zadržavanja daha te klaustrofobija jer se tada ne može učiniti LDCT.

Probir osoba koji ispunjavaju kriterije Nacionalnog programa vrše liječnici obiteljske medicine i oni su ti koji upućuju osobe na LDCT u neki od radioloških centara u Republici Hrvatskoj čije je osoblje (radiolozi) posebno educirano za očitavanje LDCT-a pri čemu je naglasak na mjerenju volumena verificiranih nodusa. Ciljevi Nacionalnog programa su: 1. postići odaziv u Nacionalnom programu raka pluća nakon pet godina provedbe programa od 50% među pušačima koji zadovoljavaju uključne kriterije za koje je ispunjen panel i 2. smanjiti ukupnu smrtnost od raka pluća za 20%. Kada je u pitanju što ranije otkrivanje raka pluća velika odgovornost leži na svakom pojedincu (najčešće se radi o pušačima, otprilike 85-90% karcinoma pluća povezano je s aktivnim ili bivšim pušenjem) te na liječnicima obiteljske medicine koji su u prvom kontaktu s potencijalnim bolesnicima. Oni moraju dobro poznavati štetne navike svojih bolesnika, u prvom redu pušački staž, kao i obiteljsku predispoziciju za nastanak raka pluća (otprilike u 15% slučajeva s rakom pluća pozitivna je obiteljska anamneza na rak pluća). Iz tog razloga bi sve pojedince sa značajnim pušačkim stažom, a ako još uz to imaju i pozitivnu obiteljsku anamnezu trebalo od strane obiteljskog liječnika barem jednom godišnje uputiti na RTG snimanje pluća, a sada i promisliti da li zadovoljavaju uključne kriterije Nacionalnog programa za slanje na LDCT. Dodatnu pozornost treba obratiti na pojedince koji uz značajni pušaki staž imaju simptome od strane respiracijskog trakta (npr. kašalj, bol u prsima, dispneja, hemoptiza) ili pak imaju simptome koji bi mogli ukazivati na maligno oboljenje (npr. značajan gubitak na tjelesnoj težini, vrućica, znojenje) te bi iste što prije trebalo uputiti na pregled i dodatnu obradu po pulmologu.Do kraja 2023. u sklopu NPP-a učinjeno je oko 25000 low dose CT snimanja i otkriveno je oko 250 tumora, od toga 90% tumora pluća, a 10% drugih sijela. Za napomenuti je kako je polovica otkrivenih tumora pluća dijagnosticirana u stadiju operabilnosti, a polovica u stadiju lokalno uznapredovale ili metastatske odnosno inoperabilne bolesti. 

Terapijske opcije u liječenju raka pluća, neovisno radi li se o sitnostaničnom ili nesitnostaničnom raku pluća, do prije 10 godina bile su jako skromne i svodile su se na kemoterapiju. U posljednjem desetljeću kako u svijetu tako i u Hrvatskoj dogodili su se veliki iskoraci u liječenju metastatskog i lokalno uznapredovalog raka pluća, u prvom redu nesitnostaničnog raka pluća i to adenokarcinoma. Prvo smo imali pojavu ciljane terapije odnosno tzv. „pametnih lijekova“ za one bolesnike kod kojih je molekularnim testiranjem tumorskog tkiva utvrđena neka aktivacijska mutacija, translokacija ili fuzijski gen (najčešće EGFR mutacija, potom ALK fuzija). U posljednjih 5 godina standard u liječenju metastatskog nesitnostaničnog raka pluća (adenokarcinom i planocelularni karcinom pluća) postala je imunoterapija (blokatori kontrolnih imunoloških točaka) koja se neovisno o PD-L1 statusu aplicira kod svih bolesnika u prvoj ili drugoj liniji sistemskog liječenja metastatskog nesitnostaničnog raka. Upravo smo u posljednjih 10 godina s ciljanom terapijom i imunoterapijom kod bolesnika s NSCLC napravili iskorak kod jednog značajnog dijela bolesnika s rakom pluća tako da je značajno produljeno vrijeme do progresije bolesti kao i poboljšano ukupno preživljenje. Radi se o sistemskoj terapiji koja je kod tih bolesnika rak pluća pretvorila u kroničnu bolest uz zadovoljavajući sigurnosni profil i ne narušavajući kvalitet života bolesnika. Nadamo se kako će uskoro imunoterapija postati i u Hrvatskoj standard u liječenju značajnog dijela bolesnika i sa sitnostaničnim rakom pluća te kako ćemo i kod tih bolesnika doprinijeti poboljšanju u pogledu ukupnog preživljenja.

Dr. Vide Popović, pročelnik Zavoda za pulmološku onkologiju Klinike za plućne bolesti KBC-a Split